Pourquoi le transfert de l'assurance maladie vers les complémentaires va s'accélérer

La leçon d'économie donnée aux étudiants américains de l'université de Columbia, le 29 mars, par Nicolas Sarkozy a surpris bien des observateurs. « S'il vous arrive quelque chose sur le trottoir on ne vous demandera pas votre crédit avant de vous accepter à l'hôpital », a indiqué le président Français avant de féliciter Barack Obama pour sa réforme santé et d'expliquer qu'en France cette question de l'accès aux soins « est résolue depuis cinquante ans ». Sur ce dernier point, le président français commet une triple erreur qui conduit à s'interroger sur l'évolution de notre système de protection sociale, au regard précisément de ce qui se passe aux États-Unis, la convergence entre l'Amérique la France ne se situant pas du tout sur les objectifs de 1945, mais sur un report sur les assurances complémentaires, ce qui est très différent, mais sans doute moins populaire de ce côté ci de l'Atlantique…

Première erreur donc, c'est le président Roosevelt qui a créé, dans le cadre du New Deal, entre 1933 et 1938, le « Social Security System », donc bien avant nos ordonnances de 1945. Le prix Nobel d'économie 2008, Paul Krugman, rappelle dans son ouvrage traduit en français (« L'Amérique que nous voulons », Flammarion, 2008), qu'avant le 11 septembre 2001, les libéraux américains, qui entouraient Georges Bush à la Maison Blanche, n'ont cessé de vouloir détruire dans la première année de son mandat, ce qui restait de cette sécurité sociale, à savoir un régime de retraite universel et redistributif. Seconde erreur, il est faux de laisser croire que l'Amérique adopte aujourd'hui un système de sécurité sociale pour la santé calqué sur le nôtre. La réforme de Barack Obama ne vise pas à mettre en place un régime public comme en disposent tous les pays européens, mais à moraliser le marché de l'assurance en obligeant les compagnies privées à offrir une couverture santé aux 35 à 40 millions d'Américains qui n'en avaient pas. Sur l'accès aux soins enfin, la réalité française est beaucoup moins rose que celle vantée par le président Français.

Le caractère surprenant du propos présidentiel tient de ce point de vue au fait que l'Amérique renforce la couverture santé des Américains au moment où, du fait de la crise, mais pas seulement pour cette raison, certains dans la majorité en France jugent nécessaire de remettre en cause le modèle de sécurité sociale de 1945. Les signes de ce point de vue ne manquent pas. Qu'il s'agisse de la ministre de la Santé déclarant dans le journal des assureurs privés (L'Argus de l'assurance, 22 janvier 2010) que « La question du périmètre de l'assurance maladie est posée ». Qu'il s'agisse de la ministre de l'Économie, Christine Lagarde, donnant des gages à la commission de Bruxelles début février en promettant de ramener la progression de l'Ondam en dessous de 3 % par an, de réformer le régime des ALD et d'opérer des transferts de l'assurance maladie vers les complémentaires.

Des chiffres préoccupants

La situation est-elle si grave qu'elle justifie une remise en cause du niveau de la couverture sociale des Français ? Il est paradoxal de se poser la question alors que Nicolas Sarkozy lui-même a réhabilité en janvier 2009 le concept de sécurité sociale « amortisseur de crise ». Néanmoins, les chiffres sont là : en 2013, l'assurance vieillesse aura un déficit cumulé de 58 milliards d'euros. Déjà les trois branches du régime général de sécurité sociale affichent pour 2009 un déficit supérieur à 23 milliards d'euros – y compris avec les 3 milliards de déficit du Fonds de solidarité vieillesse opportunément « oubliés » par Bercy – et, pour 2010, le déficit prévisionnel se monte à 34,9 milliards d'euros. Enfin, selon l'Insee, le besoin de financement de la protection sociale, qui était de 800 millions d'euros en 2008, a bondi à 25 milliards d'euros en 2009. Ce déficit s'ajoutant aux 117,6 au besoin de financement de l'État, justifierait donc a priori les engagements pris par la France à Bruxelles.

L'assurance maladie déjà privatisée ?

Sur la retraite on verra ce que l'Elysée décidera en septembre pour rééquilibrer les comptes, une solution du côté des recettes – une hausse de CSG hors bouclier fiscal ou une sortie de la CRDS de ce même bouclier fiscal ? – n'étant plus à exclure si l'on s'en tient aux propos tenus par Nicolas Sarkozy devant les parlementaires de l'UMP. Côté santé, trois fers sont au feu. Sur les remboursements à 100 % des maladies longues et coûteuses, qui bénéficient à quelque 9 millions d'assurés, le ministre de la Santé, Roselyne Bachelot a refusé pour le moment d'engager la réforme sur la base du « bouclier sanitaire » proposé par Bertrand Fragonard et Raoul Briet.

A terme, pourtant, qui ne voit qu'on ne peut s'accommoder d'un système qui rembourse de plus en plus mal ceux qui ne sont ni suffisamment pauvres ni suffisamment malades pour bénéficier d'un 100 %. Au point que Didier Tabuteau, directeur de la chaire santé de Sciences Po pouvait écrire (Le Monde du 10 janvier 2010) que pour les soins courants, la sécurité sociale « ne rembourse plus qu'un euro sur deux », moyennant quoi on est déjà bien engagés dans une privatisation du système.

L'impossible régulation des dépenses

Alors freiner la progression de l'Ondam ? C'est une tâche à laquelle tous les gouvernements se sont attelés, mais sans grand succès. Michel Régereau, président de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, le rappelait le 2 mars devant les journalistes de l'AJIS, l'augmentation spontanée des dépenses se chiffre à 4 milliards d'euros par an sur quelque 160 milliards de dépenses totales.

Comment freiner quand on embauche à tour de bras aujourd'hui pour faire tourner des ARS dont on ne sait pas quels résultats elles obtiendront ? Comment parler d'économies quand le ministère de la Santé accepte de verser aux laboratoires des centaines de millions d'euros pour des doses de vaccin inutiles ? Comment modérer le coût de la médecine de ville quand on s'accommode de dépassements d'honoraires massifs et qu'on s'oppose au protocole d'accord d'octobre 2009 sur le secteur optionnel dont la mise en place vise à faire disparaître le secteur 2 et à contenir les dépassements d'honoraires ? Comment réguler dans la durée quand, dans la dernière ligne droite des régionales, pour répondre à l'appel de Nicolas Sarkozy demandant que le gouvernement se montre plus compréhensif avec les médecins libéraux, on s'apprête à lâcher sur la consultation à 23 euros – 250 millions d'euros de dépense supplémentaire – sans aucun résultat préalable sur la maîtrise des dépenses et quand les gestionnaires de l'assurance maladie eux-mêmes se disent qu'il vaut mieux lâcher un euro tout de suite que davantage encore quand on sera en campagne présidentielle ?

On pourrait allonger la liste des incohérences. La vérité c'est que personne, dans les milieux généralement considérés comme bien informés, ne voit où se trouve la solution. Sauf à tailler dans les effectifs des hôpitaux avec à la clé des risques majeurs de conflits sociaux et une dégradation de la qualité des soins. Sauf à chercher des économies d'échelle dans un hypothétique rapprochement entre les Cpam et les Caf, comme le président du groupe UMP à l'Assemblée nationale, Jean-François Coppé, en évoque aujourd'hui la possibilité, ce qui ne serait pas sans danger au moment où les agents des Caf se montrent incapables de faire face aux obligations nouvelles qu'on leur impose : le traitement des impayés de loyers, par exemple.

Du régime public aux complémentaires

Troisième option, se décharger sur les complémentaires, autrement dit, réduire la couverture de l'assurance maladie au profit d'opérateurs privés. On est évidemment très loin ici du modèle de sécurité sociale à la française vanté par Nicolas Sarkozy à l'université de Columbia, le ver étant dans le fruit depuis la loi d'août 2004 qui a fait figurer l'Unocam dans l'organigramme de l'assurance maladie. Car enfin, le chef de l'État et son conseiller social, Raymond Soubie, sont bien placés pour savoir que la prévoyance d'entreprise en France est dans sa forme actuelle source de multiples inégalités dont les experts ont dressé le catalogue, le 25 mars dernier, dans un colloque organisé conjointement par le Cnam , l'Ires et l'Irdes.

Premier constat, la part des complémentaires dans la couverture maladie est passée de 12,8 % à 13,7 % entre 2000 et 2008, la part des dépenses remboursée ayant été ramené sur la même période de 77 % à 75 %. Selon la Dares, la complémentaire santé reste un point fort de la négociation collective (34 des 190 conventions et accords de branches signés en 2007). Mais, d'une part, il existe encore des entreprises – en général les très petites, mais pas seulement – qui ne couvrent pas du tout leurs salariés (20 % des salariés français n'ont aucune couverture selon le baromètre Ctip/Credoc de 2009) ou qui, en contravention avec des jurisprudences récentes (Cour de cass., chambre sociale, 01/07/2009, F 07-42.675), maintiennent une inégalité de traitement en leur sein entre des catégories de salariés.

D'autre part, le coût de ces complémentaires augmente au fur et à mesure que se désengage l'assurance maladie. Ce coût est d'autant plus élevé quand l'assuré est isolé et doit souscrire un contrat individuel, le praticien fixant alors son tarif en fonction de la nature du contrat d'assurance. C'est aussi le cas aux États-Unis et ce qui explique que ce coût puisse pour une IRM par exemple, varier de un à quatre (Le Monde, 31 mars 2010). Enfin, tous les opérateurs ne relevant pas des mêmes principes de gestion, une sélection du risque peut s'opérer au détriment des plus vieux et des moins bien portants. Si l'on ajoute à cela les décisions de justice (Cour d'appel de Lyon, janvier 2009) obligeant l'employeur à maintenir rigoureusement intacte la couverture santé des sortis de l'entreprise, chômeurs et retraités, on voit que le risque est grand d'un désengagement des employeurs des contrats collectifs. Tout ceci pour dire que ce n'est pas la même chose de relever d'un régime public de sécurité sociale ou d'opérateurs privés, en particulier s'ils ont des actionnaires à rémunérer.

Le sentiment d'une dégradation

C'est si vrai d'ailleurs que le sentiment est aujourd'hui très fort en France d'une dégradation croissante de la couverture santé. Hasard de calendrier, la semaine où Nicolas Sarkozy se produisait à Columbia, la CFDT organisait un colloque sur le système de soins à l'occasion de la naissance officielle des ARS. Nous en retiendrons deux réflexions en forme de questionnement sur notre système. D'abord cette interrogation de Gaby Bonnand, secrétaire national : « Comment expliquer qu'il existe d'éternels débats lors de déremboursements de médicaments à l'utilité contestée, mais aucun débat sur le faible remboursement des prothèses auditives ou dentaires ? ». Ensuite, cette remarque d'Agnès Bocognano, directrice des garanties mutualistes et de l'assurance santé de la FNMF, qui craint qu'un recours accru aux complémentaires se traduise par une perte en solidarité, sauf à prendre des mesures comme on l'a fait avec la CMU pour la préserver.

Dernière pièce à verser au dossier (AEF n°129924), une enquête du Ciss qui montre des Français inquiets d'un « effritement de la santé solidaire » et d'un désengagement de la sécurité sociale et favorables à une limitation de la liberté d'installation des médecins et à un encadrement de leur rémunération. Deux orientations qui ne figureront pas au programme d'un gouvernement contraint aujourd'hui à reconquérir son électorat

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