Pourquoi on peut véritablement parler de « révolution hospitalière »

« Cette fois nous changeons de paradigme », se réjouit un spécialiste des questions hospitalière avec cette double idée que ce qui va se mettre en place, dans la droite ligne du rapport Larcher, c'est un peu « le plan de la dernière chance » pour l'hôpital public, mais que si la réforme cette fois réussit elle peut ouvrir la porte à d'autres avancées de nature à modifier en profondeur le système de soins. Qu'il s'agisse, par exemple, de relever le défi des déserts médicaux ou d'aller vers de nouveaux modes de rémunération des médecins.

C'est peu dire que, davantage encore que la Sécurité sociale créée en 1945, l'hôpital public fait partie du patrimoine des Français. A quand remonter dans l'Histoire ? Dans une étude publiée, en 2005, par la section des affaires sociales du Conseil économique, social et environnemental, Eric Molinié, ancien président de l'AFM, rappelle que « les premiers hospices apparaissent au VIème siècle à Reims, Arles et Lyon pour accueillir les pèlerins. Le concile d'Orléans donne en 549 aux hôpitaux, en application du principe de la charité chrétienne, la mission de ‘recueillir' les pèlerins, et les indigents, de les nourrir et d'en prendre soin, à défaut de pouvoir les soigner ».

Peu à peu, l'étranger reçu comme hôte par charité chrétienne dans les hôpitaux sera remplacé par le lépreux contagieux et le mendiant suspecté de vol, tous deux réputés dangereux pour une société fragile qui, de féodale et rurale, devient urbaine et bourgeoise, et se cherche de nouveaux modes de fonctionnement. Louis XIV le 14 juin 1662 édictera ensuite que « chaque cité importante doit pouvoir bénéficier d'un Hôtel-Dieu ou d'un hospice pour accueillir les pauvres, les vieillards, les vagabonds et les orphelins' ». La notion d'hôpital général, spécifiquement destiné aux pauvres valides, apparue à Paris en 1656 (la Salpêtrière pour les femmes, Bicêtre pour les hommes), est ainsi généralisée pour la province. La Révolution conservera l'institution hospitalière qui sera reprise en main par l'administration centrale au 19ème siècle.

Des communautés d'hommes et de femmes

La loi de 1941 fondant l'hôpital public, les ordonnances de 1958 créant la médecine hospitalière, les lois de 1970 mettant en place un service public ouvert au privé et créant la carte sanitaire, de 1983 encadrant les dépenses par le « budget global », de 1991 instaurant des Sros et introduisant ainsi une « planification sanitaire » ont alors jalonné l'histoire des hôpitaux et façonné un paysage à bien des égards singuliers, mais auquel les Français sont viscéralement attachés.

Rappelons d'abord que les dépenses consacrées à l'hôpital (bon an mal an la moitié des dépenses de la branche maladie) croissent chaque année plus que la richesse nationale ; les effectifs sont en augmentation très rapide (950 000 employés, soit plus 35 % depuis 1980) ; les horaires de travail ont été réduits (35 voire 32 heures contre 39) ; l'activité - plus complexe - n'est qu'en faible croissance grâce aux nouveaux traitements, à la réduction des durées d'hospitalisation et à la vitalité des cliniques privées et hôpitaux mutualistes.

Seconde donnée qu'il faut avoir en tête quand on aborde l'hôpital en France aujourd'hui : il s'agit de communautés fortement soudées, ayant chacune leur histoire, dans lesquelles trois pouvoirs cohabitent plus ou moins harmonieusement : les syndicats qui n'oublient pas que plus de 70 % du chiffre d'affaires des établissements correspond à des dépenses de personnels ; le corps médical qui souhaite disposer du plateau technique le plus complet et le plus performant possibles ; le maire qui préside aux destinées d'un établissement et qui est dans la quasi-totalité des cas le premier employeur local. Reste le quatrième pouvoir, celui du directeur, formaté à l'ENSP de Rennes, dépendant du ministère de la Santé via la Dhos.

Une mise en condition des différents acteurs

C'est évidemment tout cela qui va changer avec le plan « hôpital 2012 » préparé par une rafale de rapports visant très clairement à préparer les esprits à d'inévitables changements : rapport Ritter de janvier 2008 sur les agences régionales de santé, rapport Flajolet d'avril 2008 sur les disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire, rapport Couty de février 2009 sur les hôpitaux psychiatriques, rapport Larcher d'avril 2009 sur les missions de l'hôpital et rapport Marescaux de mai 2009 sur les CHU (centres hospitalo-universitaires). C'est sur la base de ces rapports que va se construire la loi HSPT dans laquelle l'hôpital deviendra finalement la préoccupation centrale.

Cette loi, adoptée par le Parlement, le 24 juin 2009. vise officiellement un seul objectif : offrir à tous les Français, sur tout le territoire, un égal accès à des soins de qualité. Cette politique globale doit se mener dans le cadre d'un territoire qui reste à définir, sous contrôle des toutes nouvelles ARS. Elle peut prendre appui sur l'Anap, l'Asip et le CNG. Enfin, son meilleur atout pour réussir, c'est la situation de crise extrême dans laquelle se trouvent nombre d'établissements.

« Une entité économique, mais pas une entreprise »

Premier changement, le fait enfin reconnu que si l'hôpital n'est pas une entreprise comme les autres, c'est tout de même une entité économique soumise à des règles de gestion. Comme l'écrit Jean-Paul Segade, directeur de l'Assistance publique de Marseille, dans Les cahiers hospitaliers (octobre 2009), « Gérer un CHU, ce n'est pas seulement gérer des activités de T2A mais répondre à un besoin de service public et à de multiples fonctionnalités ». S'agissant de T2A précisément, à mi-parcours, l'idée semble désormais mieux acceptée,même si les experts sont sans illusion : « comme pour le prix de journée ou le budget global, un jour viendra où le charme sera épuisé et où il faudra trouver une nouvelle formule ».

Seconde évolution, aux allures de révolution : ouvrir des missions de service public à tous les offreurs de soins, autrement dit permettre à des établissements privés d'exercer des missions de service public en étant financés de manière identique aux établissements publics. En clair, poser le principe des tarifs opposables sur les missions de service public et organiser « la convergence tarifaire ». En 2014 ou en 2018 ? Les experts n'y croient guère, l'essentiel restant pour eux qu'un cap soit fixé et que le privé ne soit plus systématiquement considéré comme « le renard dans le poulailler ».

Troisième changement, faire des maisons de santé, explique le professeur Guy Vallancien (hôpital Montsouris à Paris), « des 'maisons multiprofessionnelles'. Rejetées par certains généralistes qui redoutent de perdre leur clientèle, poursuit-il, elles sont plébiscitées par les jeunes internes, dont 70 % de femmes, qui veulent se regrouper pour exercer ». Réparties harmonieusement sur le territoire par les ARS, elles doivent devenir « la pierre angulaire » du système de santé, « un moyen pour les jeunes généralistes d'exercer en zone rurale sans être obligé de vivre dans le village ». Autre avantage de la formule, ajoute-t-il, elle permettra de réduire de 40 % les urgences. Et, à terme, accélérer l'évolution vers l'abandon du paiement à l'acte.

Que le directeur dirige

Au deuxième niveau, il y a l'hôpital avec cette particularité que les petits établissements et même certains hôpitaux généraux qui ont fermé un service, notamment en chirurgie, « revivent », selon le mot du professeur Vallancien, alors que la plupart des CHU vont très mal pour s'être lancés à corps perdu dans la T2A, alors que, depuis, leur activité a fortement chuté. Résultat, ils sont aujourd'hui endettés jusqu'au cou. Dans ce contexte, les CHT (communautés hospitalières de territoire), autrement dit la mise en place de complémentarités entre les hôpitaux de proximité et des plateaux techniques plus sophistiqués apparaît comme le bon moyen pour mieux répartir l'offre de soins et redonner de la visibilité aux petits établissements.

Pour les CHU, en revanche qui deviennent dans ce schéma des hôpitaux référents vers lesquels convergent les cas les plus graves, la réponse aux problèmes posés passe par une réforme de la gouvernance. Celle-ci prend la forme d'une « démunicipalisation » avec un directoire et un conseil de surveillance. Le directeur, recruté sur sa capacité de manager, prend les décisions et est responsable devant l'ARS de la réalisation des objectifs qui lui ont été fixés. Il préside le directoire assisté d'un vice-président qui n'est autre que le président de la CME. A côté du directoire, se met en place un conseil de surveillance qui arrête les orientations.

Un vrai consensus politique

En dehors du fait que les règles du Code de commerce se substituent aux règles administratives, deux autres éléments modifient le paysage. D'abord, pour le directeur comme pour les médecins, le statut est remplacé par le contrat. C'est sur les résultats que les uns et les autres seront jugés dans la mesure, explique un praticien, où il n'est « pas normal que dans tel établissement 85 % des consultations gynécologiques soient réalisées par 55 % des praticiens ». Par ailleurs, une responsabilisation financière est organisée avec l'assouplissement de certaines règles de passation des marchés publics et la certification des comptes, le professeur Vallancien préconisant une gestion autonome et la mise en place d'un « guichet unique » pour distribuer les 10 milliards d'euros de subventions dégagées dans « Hôpital 2012 ».

Pour autant, le succès de la réforme se jouera ailleurs, notamment dans la capacité des ARS à repenser les liens entre ambulatoire et hôpital et à mettre en place un parcours de soins décloisonné et à préserver le service public tout en l'ouvrant au privé. D'une certaine façon l'avenir de la réforme se joue aussi dans le fait que les ARS pour se mettre en place devaient reposer sur un vrai consensus politique. Comme c'est effectivement le cas - ce qui n'est pas si fréquent en France - c'est plutôt de bon augure pour la suite de la réforme.

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