La réforme de la santé passe d'abord par une réorganisation des soins de premier recours

Pour planter le décor, on commencera par rappeler qu'on se dirige semble-t-il, vers « une restriction du temps médical de premier recours ». C'est le point de vue de Pierre-Louis Bras, ancien directeur de la sécurité sociale, aujourd'hui professeur à Nanterre (Hauts-de-Seine). Cet avis s'appuie sur le fait que, du fait de la croissance de la population française, la baisse probable du nombre des généralistes (50 000 actuellement à 30 000 en 2020) conduira à une diminution de la densité médicale d'environ 16 % d'ici à 2020. S'ajoute à cela le fait que le vieillissement -et l'augmentation de la prévalence de certaines maladies chroniques qui en découle- va augmenter le besoin de contact avec les médecins alors que ces derniers ont tendance à vouloir réduire leur temps de travail. C'est la conséquence d'une forte féminisation du corps médical. Selon une étude de la Drees de novembre 2007, un généraliste sur deux voudrait réduire son temps de travail de 12 heures en moyenne par semaine.

D'ores et déjà, le nombre d'actes par généraliste est tombé de 4,6 en 2000 à 4,2 en 2008. Conséquence de la franchise sur la consulationt de 1 euro ? Modification de l'offre des soins (féminisation et vieillissement) qui conduit à une réduction du nombre des actes ? Toujours est-il « qu'avant même la diminution du nombre des médecins, une réduction du nombre de contacts des patients avec les généralistes a eu lieu », observe Pierre Louis Bras. Peut-on imaginer alors que les contacts par e-mails et par téléphone se substituent à certaines consultations avec un gain de temps ? « Le paiement à l'acte, qui valorise le seul contact en face-à-face, fait obstacle à cette évolution en France », ajoute-t-il.

Un enjeu majeur

Partant de là, la médecine de premier recours « doit évoluer ». C'est le point de vue d'Annie Podeur qui observe que les nouvelles générations de médecins doivent trouver « leur place et toute leur place dans un système de soins dans lequel l'hôpital ne doit être que le dernier recours ». C'est la raison pour laquelle, explique-t-elle, la loi Hôpital, patients, santé, territoires a fait des soins de premier recours « un enjeu majeur » dans le cadre d'un système gradué : prévention en amont, soins de premier recours et gradation ensuite jusqu'à des plateaux techniques très spécialisés.

Ces soins de premier recours ont, selon elle, trois grandes fonctions. Tout d'abord, favoriser l'entrée dans le système de soins pour le diagnostic, l'orientation et le traitement. À ce titre, les urgences hospitalières peuvent en faire partie. Ensuite, organiser le suivi du patient et la coordination de son parcours. Beaucoup de progrès sont à faire à ce niveau pour que chacun trouve sa place et joue son rôle. Enfin, être le relais des politiques de santé publique. A cet égard, le rôle de l'infirmière est aussi de participer aux politiques de prévention.

Relever trois défis

Il reste, pour Annie Podeur, que les soins de premier recours ne relèvent pas de la seule médecine. D'autres professionnels sont concernés, qu'il s'agisse des pharmaciens, des chirurgiens-dentistes, des secrétaires médicaux, etc. Quant aux objectifs de ces soins, on peut les ramener à trois :
- proposer une réponse à une demande de soins 24 heures sur 24 à la population. C'est parce qu'il est parfois difficile aujourd'hui de trouver cette réponse immédiate qu'on se précipite à l'hôpital. Il faut donc rendre cette réponse en terme de permanence de soins « lisible » ;
- faciliter la fluidité des rapports et la coopération entre professionnels de santé entre médecine de premier et de deuxième recours en ville, et entre médecine de ville et hôpital, explique Annie Podeur. Se joue notamment la question du maintien à domicile, de l'anticipation et de l'accompagnement des sorties et de l'évitement des hospitalisations inutiles. Annie Podeur cite le cas d'Ehpad (Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) où la veilleuse de nuit n'étant pas une infirmière, il faut faire appel au Smur en cas de problème ;
- rendre la médecine générale plus attractive. Les nouvelles générations ne veulent plus exercer dans les conditions d'aujourd'hui. EIles ne veulent plus être isolées, veulent travailler en liaison avec d'autres professions de santé et revendiquent la prise en charge d'une population sur un territoire donné avec gradation des soins.

De nouveaux outils pour faire évoluer l'offre de soins

L'enjeu majeur est alors de faire évoluer l'offre de soins pour la rendre lisible. Cela passe par les Sros (schémas régionaux d'organisation sanitaire) et par l'acceptation de tous les acteurs de raisonner au niveau d'un bassin de population pour conduire ensemble un diagnostic de besoins partagés. Ainsi pourra être défini, d'ici à 5 ans, une structuration de l'offre tenant compte de l'aspiration des jeunes générations à des contraintes allégées en matière de permanence des soins.

Second outil, les Sisa (Société interprofessionnelles de soins ambulatoires) qui se substituent aux structures antérieures monoprofessionnelles. Annie Podeur note toutefois que, dès les années 70, des SCP (sociétés civiles professionnelles) parfois même baptisées « maisons de santé » s'étaient créées par empilement de sociétés de moyens et avec répartition, des charges entre elles. Dans ces structures cohabitaient déjà des médecins, chirurgiens-dentistes, infirmières, kinés et même pédicures-podologues. Une seconde réponse a naturellement consisté dans la mise en place de « centres de santé » ciblés sur des populations à revenus modestes et ne bénéficiant pas d'une très bonne assurance complémentaire.

Aujourd'hui les MSP (maisons de santé pluridisciplinaires), boostées par la loi HPST, ont le vent en poupe. C'est ce qu'observent Yann Bourgueil, médecin de santé publique et directeur de recherche à l'Irdes (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) et le docteur Pierre De Haas, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé. Pour autant, si ce mode de regroupement attire aujourd'hui les jeunes générations séduites par ce mode d'exercice de la médecine générale, il n'est pas certain qu'il soit plus économe que le système précédent : équipement informatique, importance du secrétariat, accès handicapé, parking privé, signalisation routière sont autant de postes de dépenses supplémentaires. C'est du moins le constat qui ressort des études exploratoires menées par l'Irdes en Franche-Comté et en Bourgogne.

Une coopération interprofessionnelle est nécessaire

Une nouvelle formule est offerte aujourd'hui par l'article 51 de la loi HPST, à savoir une coopération entre professionnels reposant sur des protocoles mis au point et rédigés par les professionnels eux-mêmes. Il s'agit ici de favoriser les évolutions de compétences autrement que par un décret auquel s'opposaient les infirmières libérales. La difficulté, apparue à travers les explications de Sandrine Buscail, chargée de projet sur la coopération interprofessionnelle à la HAS (Haute autorité de santé), tient au fait que la rédaction de ces protocoles bute sur la définition du périmètre des dérogations et des critères de choix à retenir, le manque de formation des professionnels, le climat d'incertitude dans lequel il faut travailler par rapport à l'avis que rendra la HAS, les réticences des professionnels à dégager du temps professionnel non financé pour rédiger ces protocoles… Bref, ils apparaissent un peu comme une « usine à gaz ». Annie Podeur en convient à demi mot quand elle note que trois protocoles seulement sont sur le point d'être validés, tous les trois dans le domaine hospitalier.

Difficile à mettre en oeuvre, cette formule de coopération n'est cependant pas condamnée, estime Annie Podeur, qui note à l'adresse des infirmières, par exemple, qu'on imagine mal que des personnes qualifiées et reconnues catégorie A de la fonction publique continuent de faire des toilettes. « Il faut que dans ce pays, explique-t-elle, on profite au mieux des compétences acquises et que chaque professionnel ait sa place. Ainsi les infirmières sont parfaitement capables, selon elle, de faire de l'éducation thérapeutique, d'animer des groupes et de suivre des patients atteints de maladies chroniques. Que cela se fasse sous le contrôle du médecin lui paraît normal. Elle cite d'ailleurs le cas du Canada et de bien d'autres pays dans lesquels les infirmières vont beaucoup plus loin qu'en France dans la distribution des soins.

Troisième orientation : diversifier les modes de rémunération des professionnels. Prudente, Annie Podeur prend soin de préciser qu' « il ne s'agit pas de dire que le paiement à l'acte est fini ». Toutefois, ajoute-t-elle, « on peut tempérer ce système par des forfaits sur lesquels on peut encore progresser ». Et d'ajouter qu'à son avis, « pour la capitation c'est encore un peu loin », bien qu'entre le forfait et la capitation, la distance n'apparaisse en réalité pas si grande.

Dernière orientation : le développement professionnel continu. Sur ce chapitre, les textes d'application de la loi HPST ne sont pas encore parus. Il faut promouvoir une démarche apprenante et pluriprofessionnelle dans la mesure où sur certains sujet - traitement de la douleur ou soins palliatifs, par exemple - plusieurs professionnels sont partie prenante. Réforme du troisième cycle des études médicales, stages prolongés, contrats d'engagement de service public comme outil de fidélisation dans les zones sous dotées : tous ces éléments apparaissent au final comme des outils de démocratisation de la profession médicale. Pour une plus grande attractivité des jeunes générations ? C'est évidemment l'enjeu.

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